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細節看保險:遏制保險欺詐危害外溢的行業思維

2018-05-06 02:30:00 中保網  王小韋 胡剛

  本文所稱保險欺詐危害“外溢性”是指保險欺詐行為在對保險行業內部承保公司及與之相關保險消費者造成經濟損失之外,對其他人、社會治理造成的損失。研究此問題,目的在於切實提高保險公司和保險行業的風險經營能力,減少基於牟取非正當保險利益而故意制造的風險事故,致力於和諧社會建設。

  本文以公開資料為素材,通過解讀相關保險監管規定和剖析近年來非常典型的保險欺詐案件,試圖揭擺保險欺詐危害“外溢性”特征,對改善保險經營提出意見和建議。


  基本分類:臨時起意和蓄謀已久

  按照不同的標準,林林總總的保險欺詐案件可以有不同的分類。按照實施保險欺詐行為主觀心理活動,可以分為臨時起意和蓄謀已久兩大類。

  臨時起意。此類保險欺詐案件,往往是出險在先,欺詐念頭產生以及實施在後,其中不存在惡意制造風險事故的情節。典型的案件:一是在健康保險中的帶病投保案件,詐騙者發現已經換上某種重大疾病,才開始投保相應險種,例如江蘇無錫帶病投保騙保案件(下文稱“案例一”);二是機動車輛出險後由適格的駕駛員“頂包”,將存在酒駕、無證駕駛等情節的駕駛員臨時更換為有合法駕駛資格且在正常駕駛狀態的駕駛員;三是各類責任保險賠償案件中,偽造身份資料,將受害人身份由賠償標準低的修改為賠償標準高。相對而言,此類欺詐案件危害的對象和客體主要是承保的保險公司,危害外溢性較小或者沒有。

  蓄謀已久。此類保險欺詐案件,保險欺詐實施人往往故意制造貌似符合條件的風險事故進行保險索賠。典型的案件:一是機動車輛保險中,以二手豪華車為道具,以車險中車損險為目標的車險詐騙案件。例如,經央視等媒體報道的赤峰騙保案件(下文稱“案例二”)。二是意外傷害保險欺詐案件中,故意制造風險事故甚至存在故意剝奪他人生命的案件。例如,發生在江蘇常州的丈夫李某夥同同學周某故意殺害妻子廖某的騙保案件(下文稱“案例三”),發生在安徽省靈璧的騙保案件(主犯為保險從業人員,下文稱“案例四”),發生在浙江臺州的故意碰瓷詐騙案件(下文稱“案例五”)。相對而言,此類欺詐案件危害的對象和客體除了承保的保險公司之外,嚴重威脅到他人生命,並且給社會治理平添了負擔。所以,應當引起高度警惕。

  “外溢”透視:內因和外因

  保險行業是一種經營風險的商業行業,是一種風險管控工具,是社會治理體系的重要組成部分。預防保險欺詐,對於維持自身正常經營、保護保險消費者合法權益和完善社會治理體系都具有積極作用。反之,出現保險欺詐,必然會傷害到上述3個方面的利益,也會反映出上述三方主體中存在的瑕疵甚至短板。根據唯物辯證法的世界觀和方法論,保險欺詐的根源同時兼具內因和外因。

  內因。有兩大根源:一是審核流於形式。在案例二中,存在投保車輛價格虛高問題,這是誘發車險欺詐的關鍵因素;在案例三中,存在丈夫李某將受益人由人數眾多的法定受益人修改成丈夫本人為指定受益人的情節,這是驅使丈夫殺妻騙保的重要因素。通過解析,反映了同一家保險公司內控制度和執行存在完善的空間。二是行業信息封閉。上述5個案件存在的共性情節,是保險公司在收到報案材料以後才發現存在“多頭投保”情節。具體細節,由於相關報道比較詳細,本文不再贅述。通過解析,反映了保險行業內部保險公司之間信息不共享,凸顯“信息孤島”現象

  外因。案例一中,被保險人為一名醫生,先後承保的保險公司無從獲悉其個人的健康檔案;案例四中,承保的保險公司無從順利獲悉交警部門出具的交通事故責任認定書。加強醫療、交通等社會管理系統建設,方便各方面信息共享,自然鏟除此類保險欺詐案件產生的溫床。通過解析,反映了社會治理體系中,各行業之間信息不對稱。

  組合措施:管人員、管流程、重系統

  既然保險欺詐的根源、危害是多元化的,打擊保險欺詐也必須采取系統的組合措施,但是,鑒於目前社會治理系統建設進程和保險行業的能力,打擊保險欺詐還是要首先立足於在保險行業內部改進經營和管理,主動去預防保險欺詐。

  一是加強人員管控,提高綜合素質。

  合同是保險經營的重要載體,射幸性又是保險經營的核心特征。保險產品的性能是由保險責任和除外責任共同表述,介紹此類產品不能像電視機、汽車、飲料等實體產品,可以演示、可以體驗;也不像銀行存貸款業務、中間業務等,可以非常直接地計算;對於健康保險產品需要具備一定的醫學知識。客觀上對從業人員的要求更高。然而,伴隨著《保險法》(2015版)的修改,取消了從業人員考試發證制度,加上個別保險機構在人員管理上的松懈,在保險銷售環節對於風險掌握程度不高。所以,加強人員培訓,也就需要擺到更加重要的位置。培訓內容設計中,至少要求從業人員應當具備基本的職業道德。

  二是加強流程管控,提高經營能力。

  流程管理是保險公司內控制度建設的關鍵內容。完善流程管理,也要借鑒保險欺詐中反映出的問題,進行針對性整改。結合案例二,規範車險核保流程;結合案例三,規範受益人變更流程;結合案例四,規範核賠流程。

  三是加強技術改革,提高管理效力。

  在當前信息技術發展的基礎上,加大對信息系統建設認識和投入力度,輔助管理。結合案例二,其實,車險領域的騙保在整個騙保案件中無論是數量還是金額都是遙遙領先,其中最主要的就是以豪華二手車為道具的車險欺詐。建議通過系統管理,在系統中預先設置好汽車折舊系數,在原始數據正確的基礎上,自動會計算出投保車險折舊後的價值,就會避免此類欺詐案件的發生。

  魔高一尺,道高一丈。伴隨著保險業的發展,打擊保險欺詐案件任重道遠,要遵循唯物辯證法的世界觀和方法論,抓住主要矛盾和矛盾的主要方面,加強打擊蓄謀已久型的保險欺詐行為、遏制“外溢”欺詐案件發生,才能更好地發揮作用保險行業經濟補償和參與社會治理的作用。

(責任編輯:李皓潔 HF109)
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