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中國太保:深耕大病保險 護航美好生活

2018-02-24 17:27:02 和訊 

  十九大報告指出,“使人民獲得感、幸福感、安全感更加充實、更有保障、更可持續”。面對目前基本醫療和大病保險未能覆蓋的自繳部分依舊是廣大群眾,特別是貧困群眾重大負擔這一痛點,中國太保作為一家以“卓越的民生綜合服務保障提供商”為己任的保險企業,始終堅持“保險業姓保”,充分發揮在機構網點、服務隊伍和專業能力的優勢,積極參與大病保險保障與服務提供,深入服務醫療體制改革和多層次醫療保障體系建設。

  截至目前,中國太保壽險承接大病保險項目57個,項目覆蓋15個省(直轄市、自治區)的41個城市,承保規模達23.8億元,服務人群近6500萬人,參保群眾平均提高醫療保障水平10-15%。

  河北秦皇島:三重保障“一站式”結算

  2014年起,中國太保壽險河北分公司獨家承辦秦皇島市新農合大病保險業務,成立秦皇島市大病保險管理服務中心,組建新農合大病保險經辦隊伍,並在各縣區派駐工作人員。2017年起,隨著秦皇島市推進市級統籌的城鄉居民政策,中國太保壽險承辦了秦皇島市城鄉居民基本醫療和大病保險經辦服務項目,成為全國首家市級統籌、政府購買服務、商業保險公司經辦城鄉居民基本醫療保險的保險公司,為全市210萬城鄉居民提供保險保障。

  同時,中國太保壽險積極參與秦皇島市醫療保障救助體系建設,推進“基本醫保+大病醫保+醫療救助”三重保障“一站式”結算,既方便患者辦理報銷業務,又可在一定程度上緩解因病致貧、因病返貧問題。截至2017年底,服務貧困人口賠付約9800人次,賠付金額2137.40萬元,切實緩解了貧困人口看病就醫資金的壓力。

  2017年,秦皇島項目被確定為中國太保壽險醫保合作項目樣板之一,通過全力打造“智慧醫保”項目,推進醫保資源及社會資源的共享和有效利用,實現商業保險公司在健康領域的深度服務。

  湖北宜昌:多管齊下推進醫保控費工作

  2001年起,中國太保壽險湖北宜昌中支承保宜昌市城鎮職工大額醫療保險,年服務人數50萬人,理賠總人數3萬余人,理賠總金額近4億元;2016年起承保宜昌城鎮居民大病保險項目,參保人數62.54萬人,同年,中國太保壽險開始以委托管理方式提供宜昌市基本醫療保險服務,參保人數120萬人。

  中國太保壽險積極配合政府部門工作,多管齊下推進醫保控費工作。一是上線“醫療服務智能管理平臺”。目前已建立了覆蓋8個縣市的醫保局數據審核中心,完成了由過去粗放單一的事後人工審核到人機聯合的系統化全流程監控,對數據進行全程、實時、智能、精確的檢查,提升了醫療服務監控工作效率。該系統可精準對醫療管理中的難點、不易發現的醫療行為進行提醒,為宜昌市醫療保險基金風險建立了防火墻。二是上線“醫保病人入院身份智能核驗平臺”。該平臺可對每個醫保對象進行有效甄別,確保信息真實性,防止醫療欺詐、騙保等行為發生。三是加強審核調查管理。對市內大型的醫院派駐服務人員和巡查人員,及時對冒名頂替、非正常住院、意外傷害的調查、過度診療行為等違規現象進行核查辦理,對違規行為及時取證並匯報。對現有定點藥店和診所以三級醫療機構轄區為中心進行區域劃分,對轄區內派駐巡查人員進行定點藥店和診所巡查。利用信息化手段加強定點藥店管理,重點關註對反復刷卡、高額費用支出的現象。上述系列措施預計每年可降低醫保基金運營成本3個百分點左右,有效控制了醫療費的高速增長。

  浙江衢州:“產品+平臺+服務”政保合作模式

  中國太保壽險浙江衢州中支積極創新,探索“產品+平臺+服務”的政保合作新模式,目前已與社保、民政、衛計等多個政府部門建立了政保合作關系,社會反響良好,不僅得到了衢州市各級政府的認可,同時得到老百姓(603883,股吧)的好評。

  近年來,中國太保壽險多角度全方位開展醫保合作項目,不斷深化拓寬醫保合作領域,涉及全市基本醫保、大病保險、工傷保險、智慧醫保、遠程會診經辦等社保主要業務。為降低異地就診比例,提升區域內就診率,2013年,衢州市社保局協同全市各家醫院和中國太保壽險浙江衢州中支,三方共同搭建了衢州市基本醫療遠程會診平臺。截至2017年10月,中國太保壽險已與浙江省市70多家醫院建立合作關系,專家庫成員超過500位,完成遠程會診超過5000余例。中國太保壽險遠程會診平臺搭建的“市內—市外”的二級會診模式,滿足了市內患者尋求省級專家資源的需求,創新的“省級—市/縣—鄉鎮/社區”三級遠程會診,成為實現分級診療的重要手段,實現了衢州市社保、參保百姓、本地醫院、本地醫生的四贏局面。

  六年來,中國太保壽險衢州中支積累了較為豐富的項目創新和運作經驗,逐步完善了項目管理體系,也培養了一批各方面能力突出的項目經理隊伍,在服務民生道路上腳踏實地、兢兢業業。未來,中國太保壽險將繼續發揮專業及創新優勢,借助與衢州市政府綠色金融創新戰略合作項目落地和中國太保壽險醫保合作示範區建設的契機,發揮保險主業優勢,不斷增加服務內容,深化服務領域,積極參與衢州養老健康生態圈建設,打造“產品+平臺+服務”政保合作衢州模式。

  大病保險是緩解群眾醫療費用壓力,完善社會保障體系的一項重要的舉措。中國太保壽險將進一步豐富扶貧工作舉措,力爭將大病保險的經驗和做法推廣到更多地市。

(責任編輯:汪升蘭 HF034)

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