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行政規制車險理賠難問題初探

2018-02-06 09:44:17 中國保險報  陳曙
王梓/制圖
王梓/制圖

  車險理賠關乎被保險投保目的及權益實現。如何在現行保險法律體系下依法、有效解決車險理賠難問題,是保險業取信於民、重塑誠信形象的重要課題。本文從法律規制角度分析了理賠難問題的癥結,提出以行政手段規制車險不當理賠行為的建議,並結合監管需求提出相關立法設計。

  一、車險理賠法律規制的現狀

  我國《保險法》采用的是保險合同法與保險監管法“兩法合一”模式。對理賠行為,保險合同法部分在第21-25條對要求投保人提供理賠材料的次數、保險人核定、賠付的時間等程序性要求進行了具體限定,保險業法部分僅在第114條中原則性規定:“保險公司應當按照合同約定和本法規定,及時履行賠償或者給付保險金義務”,對應的禁止性規定是第116條第5項“保險公司及其工作人員在保險業務活動中不得有下列行為:拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務”,其法律責任是《保險法》第162條。

  對於車險理賠中出現的各種不當行為,如保險公司多次要求投保人提供有關證明和資料、定損金額隨意性大、無正當理由拖賠、惜賠、拒賠,當保險消費者向監管機關投訴時,由於現行保險法律對理賠環節中的權利義務設定不夠全面、細致,尤其是禁止性規定行為表述不明晰,絕大部分情況不在其信訪受理範圍之內,監管機關只能盡量協調保險公司處理或建議投訴人通過司法途徑解決。保險消費者對此不理解,認為保險公司違反了《保險法》而監管部門不作為。其尷尬在於:以往監管實務通常對《保險法》中保險公司“拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務”認定範圍較窄,包括以下三種情形:(1)沒有按期履行法院的生效民事判決;(2)未按期履行仲裁裁決或經救濟程序後無正當理由仍不按期履行仲裁裁決;(3)達成賠償協議後十日內,未履行的。監管機關對上述不當理賠行為予以行政規制缺乏明確、可操作執行的法律依據,除了雙方達成賠償或者給付保險金的協議十日後不履行這種實踐中並不多見的“拒絕履行”情形之外,監管機關只能在訴訟或仲裁等司法程序介入後方可對保險公司依法予以行政處罰。這種情形實踐中極為少見,此法條在以往監管實踐中很少得到適用,收效甚微。

  在2009年《保險法》修訂實施後,以往通行的對“拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務”情形的認定未能涵蓋上述不當理賠行為,已逐漸與保護保險消費者形勢發展的需要不相適應。尤其自2011年保監會消費者權益保護局成立後,監管實踐中出現保護保險消費者利益行為超前但法律滯後(或法律理解滯後)的情形,保險監管機關陷入了兩難境地:介入保險民事糾紛,其法理正當性及行政規制的法律依據值得商榷,且勢必加大監管資源投入;不介入,某些投訴中保險公司的做法的確不符合保險合同法的規定,明顯損害了保險消費者的利益。在此情形下,有的保監局率先將一些車險無理拒賠、拖延理賠、未按照保險合同法規定賠付的行為認定為《保險法》第116條第5項的“拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務”,突破了原有範圍,並給予了行政處罰。這對於解決目前車險理賠難的問題具有一定的積極意義,但也反映出行政規制在車險理賠問題上的缺失,以致實務部門陷入無法可依、自行理解認定的困境。但各地自行制訂車險理賠行為的處罰規範會造成監管系統標準不一,且規範性文件的低效力層次也會影響行政執法的效力與力度。因此,對《保險法》第116條第5項的含義亟需有權機關予以解釋,擴大監管機關以往認定的範圍。

  二、行政規制介入車險理賠糾紛的依據

  保險消費者雖然可以通過私法途徑獲得救濟,但有成本高、效率低的缺點。目前,最高院與保監會采取的保險訴調對接試點機制較好地解決了這一問題,但在法律制度設計上“防患於未然”才是上選,司法救濟應作為消費者權益保障的最後手段,快捷、低成本的行政規制應當、也能夠作為司法救濟的前置手段為消費者提供保障。

  (一)行政規制介入的必要性

  保險消費行為歸根結底是保險機構與保險消費者之間平等主體之間的保險產品買賣行為,但雙方當事人在條款制定、權利救濟能力等方面的不平等需要行政手段的介入以矯正失衡的當事人關系。若由行政機關主動介入規制保險公司的不當理賠行為,可有效地督促其履行義務,改善服務,保證理賠時效。

  (二)行政規制介入的合理性

  1.行政規制介入是法條解釋的邏輯結果。《保險法》第114條第2款規定:“保險公司應當按照合同約定和本法規定,及時履行賠償或者給付保險金義務。”根據此款,保險公司負有及時履行賠償和給付保險金的義務。《合同法》第60條規定:“當事人應當按照約定全面履行自己的義務。當事人應當遵循誠實信用原則,根據合同的性質、目的和交易習慣履行通知、協助、保密等義務。”主流學說認為附隨義務是在合同沒有明確規定的前提下,依照誠實信用原則附隨合同約定義務而自動生成的默示的義務。因此,為了貫徹保險合同的最大誠信原則,履行合同的主要義務,保險公司必須及時和適當地履行合同的附隨義務,不僅是在締約階段,也應適用於履約階段,包括履行《保險法》第21-25條規定的及時理賠、查勘、定損、一次性收集理賠材料等附隨義務。賠償或者給付保險金義務是以上述附隨義務為履行前提的,在附隨義務上的拖延,就必然導致賠償或者給付保險金義務遲延履行,沒有上述附隨義務的適當履行,賠償或者給付保險金義務就是無源之水、無本之木。因此,以往監管通行認為的《保險法》第116條第5項“拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務”條款的理解僅局限於拒不履行合同主要義務,從而使得眾多理賠中出現的拖賠、惜賠、無理拒賠等行為無法可依,保險消費者的利益不能得到及時的維護,惡化了行業形象,導致保險消費者對行業認同感不高。結合合同法對合同附隨義務的規定,對於《保險法》第116條第5項“保險公司拒不履行賠償或給付保險金的行為”可作擴張解釋,不僅包括拒不履行合同主要義務,也包括附隨義務的不履行和不適當履行,因此根據《保險法》第162條,對於及時查勘、定損、一次性收集理賠材料等附隨義務的不當履行,保險監督部門理應擁有監管處罰權。

  2.行政規制介入合乎法理。基於保險的社會管理功能,行政規制介入保險理賠也有其法理基礎,保險監管應當維護社會經濟秩序和社會公共利益。理賠難對於保險業的社會公信力和社會利益的損害是不言而喻的,因此要求保險違法行為不僅承擔民事責任,同時也承擔行政責任是合乎法理的。正如簽訂勞動合同,對雙方而言屬於民事合同,但在合同中如果用人單位侵害了勞動者合法利益,就需承擔勞動法上的行政責任。《消費者權益保護法》、《反不正當競爭法》、《反壟斷法》也均對交易主體侵害公共利益的民事行為予以行政規制,並規定了違法行為的監督檢查部門,設定了違法行為的行政法律責任。《保險法》第134條明確賦予了保險監督管理機構“對保險業實施監督管理,維護保險市場秩序,保護投保人、被保險人和受益人的合法權益”的基本職責,監管機關對居於弱勢地位的保險消費者“依法保護、傾斜保護、適度保護”也是符合法理的。

  三、國外經驗與做法

  國外對於車險理賠難的規制,大多側重在保險理賠程序的設置及從司法角度予以規制,並註重多重手段的運用。就保險理賠程序之設置而言,以德國《保險契約法》為代表的大陸法系國家保險立法例,在規範結構上大多區分“損失金額之確定”與“損失金額確定後之給付”前後兩個階段,把復雜的理賠過程一分為二,便於明晰責任。從法理而言,損失金額的確定是保險人履行保險金給付義務的先決條件,而損失金額確定大多需要經歷一個繁瑣而復雜的過程。因此“損失調查勘估”是確定損失金額的核心。例如,我國臺灣地區采取了“懲罰性規定”的規範技術,以促使保險人盡速調查,核定保險賠付金額。我國臺灣地區《保險法》第78條規定:“損失之估計,因可歸責於保險人之事由而遲延者,應自被保險人交出損失清單一個月後加給利益”;同時還規定了理賠員的資格,從源頭上減少了不當理賠行為的產生,屬於行政監管對理賠問題產生的事先預防。美國則規定了“合理期待”原則,作為保險人締約說明義務不足或缺失時的一種事後補充救濟機制,加大對違法行為的懲戒後果,使保險消費者權益保護的法律機制更趨完善與縝密,也減少了理賠難問題的出現。

  四、車險不當理賠行為的行政規制立法設計

  並非所有涉及保險理賠的行為,行政監管機關均有權處理,必須區分行政權力與民事權利的界限,嚴格限定行政介入理賠的程度及範圍,避免行政越權。介入難度大,涉及實體權利義務關系的保險合同糾紛,不屬於行政機關的職權範圍,可在條款費率監管中克盡監管職責,避免不合理、不公平的條款在市場中使用;已經產生的合同糾紛,可引導保險消費者通過訴調對接等機制予以解決。而對屬於不當理賠、拒絕理賠的,即主要是沒有依照《保險法》第21-25條的理賠程序履行義務的,屬於保險監管機關的職權,應予監管。

  (一)明確行政手段介入不當理賠行為規制的法律依據

  在目前的保險法律體系下,對於保險理賠未進入訴訟或仲裁程序前出現的不當理賠行為,在適當時機行政規制可否介入應明確其法律依據,以方便執行。建議對《保險法》第116條第5項“拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務”解釋為不僅包括以往監管實踐通行認定的“拒絕理賠行為”,也應包括“不當理賠行為”。此外,為體現“過罰相當”,在監管實踐中還需明確界定“拒不依法履行”與“未依法履行”的區別。“拒不依法履行”是對合同義務的根本違背或是主觀履行態度極其惡劣,其違法程度及消極履行態度從文義理解當然應強於“未依法履行”,即“拒絕理賠行為”,應按《保險法》第162條的處罰幅度予以規制。而不適當或不積極的履行賠償或者給付保險金義務,如超過理賠、定損期限時間一、兩天等“未依法履行”行為即以“拒不依法履行”予以處罰則顯得矯枉過正,應在行政規制時考量違法主體的違法行為過錯程度與主觀故意,在規則設計上深刻理解立法及法律原意,需情節惡劣或有“未依法履行行為”責令改正後逾期不改方可依法予以處罰。可將不當理賠行為視為“未依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務的行為”,列為部門規章規制範圍之內,在其處罰幅度內設定禁止性規定預防、規制。

  (二)界定不當理賠行為,以部門規章的形式制訂車險不當理賠行為的行政處罰規則

  對於缺乏認定標準的不當理賠行為,可結合《保險法》第21-25條的內容按照車險理賠的具體環節區分時點予以細化、明確,以列舉的方式將可能出現的不當理賠行為歸納如下:

  1.查勘定損環節。表現為:查勘人員等投入與保費規模不相匹配;不遵守時限、不及時查勘定損、定損不及時;未能在合理期限內將核定結果通知被保險人;沒有在所有可用信息的基礎上進行合理的調查就拒絕賠付;查勘定損程序不向保險消費者公開且損害其利益。

  2.損失證明提交環節。無正當理由要求保險消費者多次提交材料或要求提供超出其能力範圍的材料;資料要求標準不統一,流程繁復。

  3.賠付決定環節。在對保險標的物定損完畢後未能在合理期限內做出賠付的決定或者拒絕賠償保險金通知書並說明理由;未能在合理期限內對已確定損失未先予支付的;企圖按照未經被保險人同意修改的合同條款來進行理賠;核價的配件不符合行業標準、產品質量標準或者核定的維修價格不足以支付車輛維修的必要費用;向被保險人賠付的金額實質性地低於被保險人通過法律行為能夠得到的最終賠償金額,從而迫使被保險人提起法律訴訟以便得到應得的損害賠償金的;投訴解決不力。

  4.未能本著誠實信用的原則履行合同義務的其他行為。這是一個必要的兜底條款,也要求行政監管機關必須依據保險最大誠信原則來界定當事人的權利義務,嚴防行政裁量權的濫用。

  行政規制提前介入車險理賠過程中,可將行政規制從以往的事後規制延伸到保險合同履行過程中的事中規制,對理賠行為以行政手段進行事中監督和處罰,可以有效地化解保險理賠難問題,發揮行政規制的優勢,為保險消費者的權利救濟提供快捷和低成本的途徑。這種事中規制也必須與車險理賠的事前預防、事後規制方式結合,與司法救濟方法結合,才能建設更加和諧的保險關系。

  (作者單位:陜西保監局)

(責任編輯:唐明梅 )
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